Otto Fenichel *
El mismo apremio que gobierna
los demás impulsos patológicos rige
también en el caso de los ¨adictos a las drogas¨: la necesidad de lograr algo
que no es meramente satisfacción sexual sino también seguridad y evidencia de la autoafirmación, y como tal,
esencial para la existencia misma de la persona. Los ¨adictos¨ representan el
tipo de ¨impulsivos¨ más netamente definido.
Algunos cleptómanos caen dentro de un círculo vicioso fatal a causa de
que el acto de robar les va resultando cada vez más insuficiente para procurar
alivio. Tienen que robar más y más. Estas personas podrían llamarse ¨adictos¨
al robo. Otras personas se sienten compelidas violenta e impulsivamente a
devorar todo alimento que en un determinado momento está a su alcance: son
¨adictos¨ a los alimentos. Esta denominación sugiere ya el carácter urgente de
la necesidad y la insuficiencia final de todos los intentos de satisfacerla. La
adicción a las drogas difiere de estas ¨adicciones sin drogas¨ en un aspecto
que las hace mucho más complicadas: los efectos químicos de las drogas.
Los efectos habituales de las drogas usadas por los adictos son o bien
sedantes o estimulantes. Hay muchas ocasiones en la vida humana en que el
anhelo de lograr tales efectos puede ser muy legítimo. Si una persona usa
drogas al hallarse en una tal situación y deja de usarlas cuando ha salido de
esa situación no se la llama adicto. Una persona que está sufriendo dolor y
recibe una inyección de morfina ha sido objeto de un acto de protección
necesaria. De una manera semejante, las drogas eufóricas constituyen una
protección contra estados psíquicos penosos -por ejemplo, contra las
depresiones- y efectivamente son, a menudo muy eficaces. Mientras el uso de
drogas no deja de ser puramente una medida de protección, no hay adicción. Un
adicto es, por el contrario, una persona para quien la droga tiene un
significado sutil e imperativo. Inicialmente, el paciente pudo haber buscado
nada más que consuelo, pero termina por usar o tratar de usar el efecto de la
droga para la satisfacción de otra necesidad, que es interior. La persona se
hace dependiente de este efecto, y esta dependencia, en cierto momento, se hace
tan abrumadora como para anular todo otro interés. De esta manera el problema de
la adicción se reduce a la cuestión de la naturaleza de la gratificación
específica que las personas de esta clase obtienen, o tratan de obtener, de su
sedación o estimulación químicamente inducida, y de las condiciones que
determinan el origen del deseo de esta gratificación.
En otras palabras, lo adictos son personas que tienen una
predisposición a reaccionar a los efectos del alcohol, la morfina y otras
drogas, de una manera específica, es decir, de una manera tal que tratan de
usar estos efectos para satisfacer el arcaico anhelo oral que es al mismo
tiempo anhelo sexual, una necesidad de seguridad y una necesidad de conservar
la autoestima[1].
El origen y la naturaleza de la adicción no residen, en consecuencia, en el
efecto químico de la droga, sino en la estructura psicológica del paciente[2].
El factor decisivo es, por lo tanto, la personalidad pre-mórbida. Los
que se hacen adictos a las drogas son aquellas personas para quienes el efecto
de la droga tiene un significado específico. Significa para ellos la
realización, o al menos la esperanza de realización, de un deseo profundo y
primitivo que sienten de una manera más apremiante de lo que es el caso para
los anhelos instintivos -ya sean sexuales o de otra índole- en las personas
normales. Este placer, o esperanza de placer, hace que la sexualidad genital
carezca para ellos de interés. Se quiebra la organización genital y se inicia
una extraordinaria regresión. Los diversos puntos de fijación determinan cuáles
sectores de la sexualidad infantil -Complejo de Edipo, conflictos de la
masturbación, y en especial, impulsos pregenitales- pasarán a primer plano, y
finalmente la libido queda transformada en una ¨energía amorfa de tensión
erótica¨ sin ¨características diferenciales o formas de organización¨[3].
El estudio previo de la conducta impulsiva hace más fácil que
comprendamos ahora cuál es el género de placer buscado por los adictos. Los
pacientes dispuestos a renunciar a toda forma de libido objetal, necesariamente
son personas que nunca estimaron demasiado las relaciones de objeto. Se hallan
fijados a una finalidad narcisista-pasiva y sólo muestran interés en el logro
de su gratificación, nunca en satisfacer a sus partenaires. Los objetos no son
para ellos otra cosa que proveedores de suministros. Desde el punto de vista
erógeno, las zonas dominantes son la zona oral y la piel. La autoestima, y la
existencia misma, dependen de la consecución de alimento y calor.
El efecto de la droga reside en el hecho de que se lo siente como tal
alimento y calor. Las personas de esta clase reaccionan a las situaciones que
crean la necesidad de sedación o estimulación, de una manera diferente a como
lo hacen los demás. No toleran la tensión. No pueden tolerar el dolor, la
frustración, las situaciones de espera. Aprovechan cualquier oportunidad para
escapar con mayor rapidez y pueden sentir el efecto de la droga como algo mucho
más gratificante que la situación original interrumpida por el dolor o la
frustración precipitantes. Después de la ¨elación¨* el dolor o la frustración se hacen aún más intolerables, dando lugar a
un uso más intenso de la droga. Todos los demás impulsos van siendo
gradualmente reemplazados por el ¨anhelo farmacotóxico¨[4].
Gradualmente desaparece todo interés por la realidad, excepto lo que se
relacione con el hecho de procurarse la droga. Por último, toda la realidad
puede llegar a reducirse a la inyección hipodérmica. La tendencia hacia un
resultado semejante, arraigada en una dependencia oral frente a los suministros
externos, constituye la esencia de la adicción a las drogas. Todos los demás
rasgos son incidentales.
El análisis de los adictos a las drogas demuestra que la primacía
genital tiende a hacer colapso en aquellas personas en quienes esta primacía ya
era inestable. Toda clase de deseos y conflictos pregenitales pueden revelarse
de una manera confusa, en el análisis. Las etapas finales son más instructivas
que los confusos cuadros que se presentan durante el proceso. La ¨tensión
amorfa¨, que aparece en cierto momento, se parece, en realidad, a la etapa más
temprana del desarrollo libidinoso, antes de que existiera ninguna clase de
organización, es decir, la orientación oral del bebé, que pide gratificación
sin ninguna capacidad de dar ni consideración alguna hacia la realidad. Las
tendencias orales y cutáneas aparecen manifiestan en aquellos casos en que la
droga es ingerida por la boca o recibida mediante una inyección hipodérmica.
Cierto es que la jeringa puede tener también un significado simbólico genital,
pero el placer es logrado a través de la piel y es de carácter
pasivo-receptivo. Más importante que todo placer erógeno, en la elación por las
drogas, nuevamente coinciden, visiblemente, las satisfacciones eróticas con las
narcisísticas. Y esto es lo decisivo.
Diversos hallazgos de otros autores[5]
pueden conciliarse fácilmente con esta formulación. Según Simmel el uso de
drogas representa primeramente la masturbación genital, acompañada de fantasías
y contenidos apropiados; pero más adelante aparecen conflictos de niveles más
profundos del desarrollo, que se extienden retrospectivamente hasta la etapa
oral[6].
Esto corresponde a la gradual desintegración regresiva de la sexualidad,
proceso cuyo punto terminal es ciertamente más significativo que los momentos
intermedios, Simmel demostró también que para los adictos a las drogas, los
órganos pueden representar objetos introyectados, lo cual está también de
acuerdo con una regresión oral. De una manera semejante, los hallazgos de
Gross, en cuanto a que existen en el adicto una disfunción del Superyó y de
otras identificaciones[7],
concuerdan con el mismo punto de vista, ya que la identificación es la relación
objetal de la etapa oral.
La identidad en el conflicto decisivo, en uno y otro caso, explica la
relación entre la adicción a las drogas y los estados maníaco-depresivos.
Concretamente designó Simmel como ¨manía artificial¨ a la elación debida a las
drogas[8].
En las etapas finales de su enfermedad, los adictos a las drogas viven en
estados, ya carentes de objeto, en que alternan la elación y la depresión de
¨la mañana siguiente, lo que en última instancia corresponde a la alternación
de hambre y saciedad en el bebé psíquicamente aún indiferenciado.
En el proceso final de la adicción empiezan a prevalecer más y más las
depresiones de ¨la mañana siguiente¨. La complicación decisiva en la psicología
de los adictos a las drogas está representada por la creciente insuficiencia de
la elación alcanzada. Circunstancias fisiológicas y psicológicas aún no
investigadas, se oponen a la suficiencia y aún a la aparición de la elación. El
paciente se ve obligado a recurrir a dosis más elevadas a intervalos más
cortos. La falta de efecto intensifica el anhelo. Al no ser satisfecho éste, la
tensión se hace más insoportable. Ahora bien, la inyección hipodérmica no es
usada tanto con el propósito de encontrar placer, cuanto como un intento
inadecuado de protección contra una tensión insoportable, que tiene relación
con el hambre y el sentimiento de culpa.
La disminución del efecto de la droga tiene ciertamente una raíz fisiológica,
pero hay también raíces psicológicas. Si luego de una elación lograda mediante
la droga es necesario enfrentar nuevamente la situación desdichada que condujo
a usar la droga, esta situación parecerá ahora, forzosamente, más insoportable,
y obligará a evasiones cada vez más frecuentes e intensas. Ya hemos también que
los actos impulsivos llevados a cabo con propósito de protección contra
peligros supuestos pueden volverse peligrosos ellos mismos, lo que puede dar
lugar a un círculo vicioso. Esto es lo que pasa también con los adictos a las
drogas. Se éstos se percatan de su progresiva desintegración mental,
ciertamente lo perciben como un peligro, pero carecen de otros medios para
enfrentar este peligro que el de aumentar la dosis de la droga. La idea de que
el intento de forzar a los dioses a conceder protección puede ser peligroso, y
que a causa de este peligro será necesario forzar aún más a los dioses, es
operante en toda neurosis impulsiva. Sólo que en la adicción a las drogas la
idea de que la medida protectora puede ser peligrosa, es, por razones
fisiológicas, de carácter muy real. Es
un peligro. Los pacientes se percatan de ello y caen dentro de un círculo
vicioso insalvable. El círculo maníaco-depresivo de elación y de ¨la mañana
siguiente¨ se hace cada vez más irregular; la ¨elación¨ se hace cada vez más
corta y en cierto momento desaparece, en tanto que la depresión va tomando un
carácter permanente.
En cuanto a los efectos específicos de las diversas drogas sobre la
estructura de la personalidad, el problema de la suplementación psicoanalítica
de la especial acción farmacológica de las drogas, hasta ahora, pese al plan de
Schilder[9],
referente a un ¨farmacopsicoanálisis¨, ha sido escasamente enfrentado[10].
La ¨elación¨ específica del alcohol se caracteriza por el hecho de que
las inhibiciones y las consideraciones sobre la realidad que tienden a refrenar
al individuo, desaparecen de la conciencia antes que los impulsos instintivos,
de modo que la persona que no tiene el atrevimiento de realizar actos instintivos
consigue a vez, con la ayuda del alcohol, satisfacción y alivio. El Superyó ha
sido definido como ¨aquella parte de la psique que es soluble en alcohol¨. El
alcohol, por ello, fue siempre ensalzado por su poder de ahuyentar la
inquietud. Los obstáculos parecen menores y la satisfacción de deseos más cercana,
en algunas personas por la disminución de las inhibiciones, y en otras, por el
abandono de la realidad y su sustitución por placenteros sueños diurnos.
En concordancia con esto, las razones que hacen volver al alcohol son o
bien la existencia de frustraciones externas, es decir, situaciones de desdicha
que uno quisiera olvidar y reemplazar por fantasías placenteras, o inhibiciones
internas, vale decir, estados en que uno no se atreve a actuar contra el
Superyó sin dicha ayuda artificial. Entre dichas inhibiciones, las
inclinaciones depresivas son de la mayor importancia.
Una vez que la desdicha (externa o interna) llega a su fin, la bebida
puede interrumpirse o no. Las personas en quienes esto último no sucede, son
llamadas alcoholistas. Se caracterizan por su personalidad pre-mórbida oral y
narcisista, tal como ésta fue descrita para las adicciones en general. Hay, sin
embargo, unos pocos aspectos que son de carácter específico en el alcoholismo.
Knight[11]
y otros[12]
demostraron que en los alcoholistas crónicos constelaciones familiares
difíciles habían creado frustraciones orales específicas en la infancia. Estas
frustraciones dan origen a fijaciones orales, con todas las consecuencias que
dichas frustraciones tienen para la estructura de la personalidad. En los
varones, estas frustraciones dan lugar a que el niño se aparte de la madre
frustradora para acercarce al padre, es decir, dan lugar a tendencias
homosexuales, más o menos reprimidas. Los impulsos inconscientes en los
alcoholistas son por su carácter, típicamente, no solamente orales sino también
homosexuales.
Basta recordar las numerosas costumbres características del bebedor
para hallar confirmación a esto. Es más probable que los homosexuales latentes,
seducidos por frustraciones sociales, sean particularmente afectos al alcohol,
y no que éste, por sus efectos tóxicos, sea el que conduce a la homosexualidad.
Es muy importante establecer si una persona recurre al alcohol a causa
de una aflicción (depresiva) de carácter externo o interno, abandonándolo
cuando cesa el motivo que lo ha hecho necesario, o bien toda su psicosexualidad
y su autoestima son regidas por el deseo de un estado de borrachera y elación, o, finalmente, si este deseo
de borrachera y ¨elación¨ se halla en pedido de quiebra y el paciente, en
estado de ¨impotencia farmacotóxica¨,
está tratando de perseguir una felicidad inalcanzable.
Resulta
decisivo también el establecer si el suministro necesitado es todavía requerido
de un objeto, y el alcohol es utilizado, por lo tanto, como un medio de
facilitar el logro de ese objeto, o bien el alcohol se ha transformado él mismo
en ese suministro, y el interés por el alcohol ha reemplazado todo interés dirigido
hacia los objetos.
La conducta
general del paciente en relación con el ambiente proporciona un índice, con
cierto grado de certeza, del grado de desintegración a que han llegado sus
relaciones de objeto. Aquellos que beben en tren de convite, con amigos, tienen
un pronóstico mejor que los bebedores solitarios.
El trastorno periódico de los bebedores se estructura de acuerdo a
lineamientos generales semejantes a los de la periodicidad de los estados
maníaco-depresivos. Cuando el alcohol se ha usado para huir de una desdicha,
externa o interior, esta desdicha, pasada la ¨elación¨, parece mayor.
Si bien, en
general, el alcohol ayuda a liberarse de los estados de ánimo depresivos que
sólo vuelven con los efectos de la ¨mañana siguiente¨, en algunas personas
puede precipitar depresiones en forma inmediata. El análisis logra, a veces,
explicar este fracaso de la intención del tomador basado en su historia. Todo
logro efectivo de los suministros necesitados puede transformarse en nuevo
peligro o culpa. La bebida representa, en tal caso, el papel de ¨inyección
patognomónica¨, que precipita las depresiones.
Sólo en pequeña escala han sido objeto de estudios psicoanalíticos las
psicosis de los adictos, especialmente las psicosis alcohólicas[13].
En la medida en que son de carácter maníaco-depresivo, basta como explicación
la relación psicológica entre ambos cuadros nosológicos. Cuando la adicción
puede ser considerada como el último recurso para evitar la caída en la
depresión, se comprende que la caída sobreviene cuando la adicción se ha hecho
ya decididamente insuficiente. La inutilidad del mundo de los objetos, que la
orientación farmacotóxica ha hecho superfluo, facilita evidentemente una
eventual ¨ruptura con la realidad¨, de carácter psicótico. Frecuentemente la
psicosis comienza durante el período de abstinencia, debido a que la misma
prescindencia de la bebida hace que los remanentes de la realidad resulten aún
más insoportables. Tratándose de psicosis que no son maníaco-depresivas, no
está claramente establecido dónde se originan los síntomas clínicos, en qué
medida son psicogénicos y en qué medida orgánicos o tóxicos.
Tausk[14],
en un artículo muy instructivo, interpretó el delirio alcohólico profesional
como la expresión de una excitación sexual en pacientes que son estimulados
eróticamente y al mismo tiempo reducidos a la impotencia por el alcohol, y que,
en niveles más profundos, son homosexuales y narcisistas.
La Terapia
psicoanalítica en las neurosis impulsivas y en las adicciones
Hay mucho debate aun acerca de la terapia psicoanalítica de personas
con impulsos mórbidos o adicciones. Un enfoque comprensivo de los mecanismos
implicados pone en evidencia que en principio estos pacientes pueden ser
sometidos a un tratamiento psicoanalítico, pero que, desde el punto de vista
práctico, esto obliga a superar ciertos problemas especiales. No sólo que el
síntoma es de por sí placentero –con lo que el caso ofrece al analista la misma
dificultad que el del perverso- sino que además la constitución pregenital,
narcisista, del paciente, impone la necesidad de retroceder hasta las etapas
más profundas, y la intolerancia a la tensión impone la necesidad de
modificaciones en la técnica. Se admite generalmente, sin embargo, que obtiene
un éxito en la curación de un adicto, logrando el abandono del hábito, y al
mismo tiempo se deja que quede inalterada la disposición premórbida, el
paciente se verá pronto inducido a volver al uso de la droga. No es el efecto
químico de la droga lo que debe combatirse, sino el deseo mórbido de una
embriaguez eufórica.
El período más favorable para iniciar un análisis es, por supuesto, el
de la abstinencia, o inmediatamente después que ésta se ha iniciado. Pero no es
dable esperar que el paciente ha de mantener la abstinencia a lo largo del
análisis. Si la oportunidad se presenta, probablemente volverá a hacer uso de
la droga cada vez que en su análisis predomine la resistencia. Es ésta la razón
por la cual los adictos han de ser analizados en instituciones más bien que
como pacientes ambulatorios[15].
No se pueden formular reglas de carácter general sobre el momento y la manera
en que se debe cortar el uso de la droga cuando se trata de reincidentes. De la
concepción general que se dice de este trastorno se deduce que la adicción
sigue el curso de un proceso crónico desintegrador, y que lo más importante a
tener en cuenta, desde el punto de vista terapéutico, es el grado de
desintegración alcanzado en el momento de iniciarse el análisis. El concepto de
“adicto a las drogas” incluye individuos que presentan relaciones muy variadas
con la realidad y de capacidad también muy diversa para el establecimiento de
la transferencia[16].
No debe tampoco pasarse por alto
el hecho de que una adicción comienza como una búsqueda de un guardián
protector contra una estimulación dolorosa. En el caso de muchos a quienes se
acusa de borrachos, la bebida es, esencialmente un medio de apartarse de
situaciones externas insoportables. En tales casos, la terapia no será de
ninguna utilidad mientras persistan esas condiciones externas y resultará innecesaria
si éstas cambian.
En
cuanto a los casos que responden más a causas de carácter interno, puede darse
por sentado, en general, que el pronóstico será tanto más favorable cuanto más
reciente sea la adicción
* Publicado en ¨Teoría
Psicoanalítica de las Neurosis¨ , Ed. Paidós, Bs. As. 1979
[1] Rado, Sandor: The Psychic Effects of
Intoxicants, Jo VII, 1926
y The
Psichoanalysis of Pharmacothymia, Q.
II, 1933.
[2] Glover, Edward: The Prevention and Treatment of
Drug Addiction, Lancet, 1931 y
On the Actiology of Drug Addiction, Jo. XIII, 1932.
[3] Sachs, Hanns: Ein Fall von multipler Perversion mit hysterischen Absencen, Y II, 1910.
* La traducción de elation origina especiales dificultades. Fuera de elación, que es palabra anticuada, la
palabra que más se acerca a dar la idea de elation en castellano es exaltación. El uso de ambos términos (el
segundo como aclaración del primero) es la solución que se prefirió en la
reciente traducción de The Psichoanalysis
of Elation, de Bertram D. Lewin. De acuerdo con los términos del autor de
esta última obra, elation es
aproximadamente sinónimo de manía e hipomanía, y lo opuesto de depresión. (T.)
[4] Rado, Sandor: op. cit.
[5] Crowley
[6] Simmel, Ernst:
Zum Problem von Zwang und Sucht. Ber. d. V. allg. aerztl. Kongr.
Psychotepie, 1930.
[7] Gross, Alfred:
The Psychic Effects of Toxic and
Toxoid Substances. Jo. XVI, 1935.
[8] Simmel, Ernst:
op. cit.
[9] Schilder, Paul: Introduction to a Psichoanalytic
Psichiatry, N. M. D. Pub. Co. New York Washington
[10] Hartmann, Heinz: Kokainismus und Homosexualitaet,
Z. ges. N. P. XCV, 1925.
[11] Knight, Robert: The Psychodinamics of Chronic
Alcoholism, J. N. M. D. LXXXVI, 1936; y The
Dynamics and Treatment of Chronic
Alcohol Addiction, Menn. Bull. Y, 1937; y The Psychoanalytic Treatment in a Sanatorium of Chronic Addiction to
Alcohol, J. A. M. A. III, 1938.
[12] Abraham, Karl:
The Psychological Relations between
Sexuality and Alcoholism, S. P.
Breuler,
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III, 1911.
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Weijl, S.: On the Psychology of Alcoholism, R. XV, 1928.
[13] Bromberg, Walter y Schilder, Paul: Psychological
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Tausk, Viktor: Zur Psychologie des alkoholischen Beschaeftigungsdelirs, Z. III,
1915.
Wholey, C. C.: Revelations of the Unconsccious in an Alcoholic Psychosis, A. J. I.
LXXIV, 1917.
[14] Tausk, Viktor:
op. cit.
[15] Bullard, Dexter M.: The organization of
Psychoanalytic Proceduce in the Hospital, J.N.M.D. XCL, 1940.
Knight, Robert: The Psychoanalytic Treatment of Chronic Alcohol Addiction. Menn
Bull I, 1937.
Simmel, Ernst: Psychoanalytic Treatment in a Clinic. Jo. X, 1929.
[16] Simmel, Ernst: Psychoanalytic Treatment in a Clinic. Jo. X, 1929.
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