Reflexiones
acerca del dispositivo de Hospital de Día *
Desde una perspectiva psicoanalítico-institucional
Lic. Néstor Rivero
El presente
escrito tiene como objetivo compartir y debatir acerca de cómo pensar un
dispositivo de asistencia, en este caso el hospital de día. En principio cabe
aclarar que el hospital de día como dispositivo de tratamiento nos antecede. Es
decir, ya está instituido como un modo de respuesta ante una demanda en salud.
Por otro lado,
el hospital de día al que voy a referirme fue pensado para la asistencia (en su
mayoría) de pacientes con diagnóstico de psicosis en un hospital público del conurbano
bonaerense. Y este equipo en particular (conformado por diferentes disciplinas:
psicología, psicología social, psiquiatría y terapia ocupacional) se interroga
- entre otras cosas- ante el abandono del
tratamiento de varios pacientes. Inquietud que permitió interrogar la lógica
del dispositivo
vigente y pensar entonces "un hospital de día".
Interrogamos
primero la demanda, la formulación de la demanda: quién/quiénes la formulan y a
quiénes.
La demanda no es
formulada en su mayoría por la persona a ser asistida - "el loco"-.
En general la demanda es formulada por otros: un miembro de la familia, un
juez, otro servicio asistencial; y es dirigida en un primer momento al
Hospital. Institución que por las coordenadas sociohistóricas de su surgimiento
se configuró en un representante del orden social. Se demanda así orden.
Implica entonces volver al orden al loco.
En este punto se
hace indispensable preguntarse de qué sujeto se trata en dicha demanda. Nos
encontramos así con una suposición de individuo, individuo biopsico-social, que
por algún avatar ha perdido el equilibrio de esa unidad. La respuesta esperada
es entonces restablecerlo, no es posible siquiera interrogar esa supuesta unidad
que definiría a la persona consultante. En el devenir histórico social la sociedad
crea las instituciones que tienen por función acallar lo disruptivo. Cuando algo
se manifiesta contrario al orden establecido la sociedad no se deja interrogar por
ello, instituyendo discursos y prácticas
que protejan el
statu quo. En este sentido particular crea y sostiene un ideal, el de re-habilitación. Hay que volver a habilitar
al sujeto. Es aquí donde se piensan también dispositivos de contención y resocialización
(Discurso del orden). Entonces la demanda es restituir al orden, contener y
resocializar a un individuo.
Qué empezamos a
hacer con esto…
Primero nos
remitimos a la concepción de sujeto para el psicoanálisis.
El psicoanálisis
rompe con esa ilusión de unidad y presenta justamente la noción de un sujeto
dividido.
En consonancia
con esta noción de sujeto la propuesta (o la apuesta) no responde al ideal de
re-habilitación. Es decir, no intenta suturar la discordancia entre el ser y el
Yo, domesticar al síntoma y adaptar a la cultura.
A su vez dimos
lugar al análisis y los efectos de los distintos discursos que atraviesan el
dispositivo (el jurídico, el familiar, el social, la moral) incluyendo desde el
inicio la relación de los miembros del equipo a estos discursos y a los propios
de su disciplina. Análisis que se encuentra en consonancia con la ruptura de la
ilusión de unidad, ya no sólo del loco.
La propuesta así
va alojando a un sujeto dividido, el análisis de los atravesamientos socio-históricos,
para permitir, en lo que respecta al Sujeto la posibilidad de un decir. Un
decir implicado que vaya en la línea de desinvestir los sentidos del Otro, que
dé lugar a la aparición de una singularidad. Esta perspectiva exige pensar el
porqué de los diferentes espacios dentro del hospital de día. Y en tanto, como
dije antes, en este caso se trata de la asistencia de pacientes psicóticos, se
hace necesario entender los modos en que éstos se relacionan con la
institución. El psicótico en la transferencia expresa un testimonio, estamos
ahí para ser testigos de ese testimonio. A su vez "El psicótico al no
validar su testimonio en Otro que articule, palabra y Ley, toma al otro, al
semejante, no como su alter ego, sino como el límite mismo de su palabra
proferida. El otro, el pequeño otro, al psicótico le es necesario para realizar
la validación de su decir" (1)
Es por esto que
el estar "entre otros" acota, regula (en términos de goce) ese decir
delirante. En este sentido hay tiempos y espacios diversos para decires
distintos. Esto es lo que propicia el hospital de día, con sus diferentes
espacios: admisión, grupo terapéutico, control de medicación, terapia ocupacional,
asamblea comunitaria, asamblea multifamiliar, talleres de huerta, plástica,
festejos, etc. Así, se espera que diga y haga distinto en cada lugar, contribuyendo
los otros (compañeros, profesionales, administrativos) en el sostenimiento
de esas expectativas
e interpelando a cada quien. No da lo mismo
hablar - por ejemplo- de las
voces, del fin de semana, o de las actividades de la vida diaria, en terapia individual, en la asamblea o en terapia
ocupacional; esto no implica ordenar en el sentido del Ideal, sino promover una
circulación diferente del goce y un decir responsable. Por eso cualquiera puede
interpelar (paciente o terapeuta) y lo que hace lazo no es lo mismo en cada
caso.
En este punto
cabe aclarar que no hay una jerarquización de espacios, sino que lo importante
es lo que el paciente hace en ellos. Lo que fundamenta a su vez la necesariedad
del trabajo en
equipo. Esta consideración es importante porque da cuenta de la interpelación
de la que somos parte los terapeutas, por un dispositivo de estas
características, en lo que respecta a la práctica profesional.
Por otro lado -éste
fue otro punto que empezamos a pensar ante el abandono del tratamiento- se hace necesario realizar una maniobra que
comprometa al paciente en el tránsito de su tratamiento. Ayudados por la
parcialidad de la asistencia de un tratamiento ambulatorio, que es de día y
requiere de asistencia día por día (a diferencia de la internación) instala
también la posibilidad de la ausencia, lo que contribuye a pensar modos de responsabilidad
y compromiso. Y pudiendo corrernos de la demanda de ordenar consideramos la
admisión como el proceso por el cual el paciente junto con quien realiza la
admisión comienza a pensar un dispositivo de tratamiento para sí, favoreciendo
un cambio
en la posición
de objeto en la que se encuentra el loco al momento de la misma. Es decir que,
validos ambos -paciente y terapeuta- de los diferentes espacios del hospital de
día, se organiza un tratamiento no sostenido en el deber sino en ofertar un
espacio para que un
decir singular
advenga.
Aquí también nos
encontramos con otro atravesamiento a considerar en un dispositivo pensado de
esta manera e inserto en un hospital público: es la contrariedad entre una
Ética, la del psicoanálisis y la moral presente en la demanda del Otro (social
o familiar) que enuncia el discurso del Bien, atendiendo a que cada vez que se enuncia
dicho discurso "el deseo de un sujeto particular está siendo
contradicho" (Pommier, Gérard). Desde esta perspectiva entendemos que no
respondiendo a la demanda del orden es que se hace posible
alojar el
sufrimiento del loco y su familia para que en el tránsito por el dispositivo hagan
lo que puedan con lo propio de su padecer.
Va cobrando
forma así, un dispositivo:
·
Un
dispositivo que interroga la demanda formulada.
·
Un
dispositivo que no quede tomado como bloque, en el sentido del DEBE concurrir
todos los días, realizar todas las actividades...
·
Un
dispositivo que advertido de la existencia de un sujeto dividido permita la circulación
del decir de cada paciente produciendo la trama de un dispositivo de día caso
por caso.
·
Produciendo
en la supuesta uniformidad la diferencia.
B I B L I O G R A F IA
- Dobón, Juan - "El Sujeto
en el Laberinto de Discursos" - Algunos aportes del Psicoanálisis al campo
psi-jurídico. En Lo público, lo privado, lo intimo. Consecuencias de la Ley en
el sujeto. Ed.
Letra Viva, 2001.
- Iuorno,
Rodolfo - Dispositivos
para el tratamiento de las psicosis. El Hospital de Día.
- Pommier,
Gerard - El
desenlace de un análisis - Ed. Nueva Visión, 1989
- Lourau, Rene -
"Libertad
de Movimientos" – Una introducción al Análisis Institucional. Ed. Eudeba, 2001.
NOTA
1- Iuorno,
Rodolfo - Dispositivos
para el tratamiento de las psicosis. El Hospital de Día.
* Publicado en
Revista ENCUENTROS Clínica y Teoría Psicoanalítica. Colegio de Psicólogos de la
Provincia de Buenos Aires, Argentina, Distrito XV, Noviembre de 2009.
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