Salud mental y
derechos humanos
Presentación del Frente de Artistas del Borda.
Por Roxana Amendolaro *
Para la autora de este trabajo, el “paciente crónico” –el de “progresivo
deterioro” y “curación improbable”– no existe aisladamente, sino en el marco de
“la histórica segregación, invisibilización y negación de la condición de
sujeto de derecho de estas personas”. Entonces, si la sociedad produce
pacientes crónicos, las preguntas deberías ser: “¿Cómo se producen pacientes
crónicos en salud mental? ¿Por qué los producimos?”.
El concepto de cronicidad, concebido como un
elemento constitutivo de determinados diagnósticos en salud mental como por
ejemplo la esquizofrenia, habla de un progresivo deterioro subjetivo de la
persona o de la existencia de síntomas residuales que van a condicionar la vida
de esa persona. Crónico se contrapone a agudo y se lo suele asociar a la
imposibilidad de curación. Pero, ¿cómo podemos pensar la cronicidad en salud
mental si tal diagnóstico coexiste con la vulneración sistemática a los
derechos fundamentales de las personas de las que se trata y con
representaciones sociales estigmatizantes? ¿Podemos analizar la cronicidad sin
tomar en consideración las condiciones de vida de la persona?
En la Argentina, las personas usuarias de servicios
de salud mental han sido históricamente invisibilizadas y marginadas del
ejercicio de sus derechos. El modelo de atención en salud mental aún vigente ha
llevado a que estas personas hayan sido y sean: obligadas a someterse a
procesos de internación sin tomar en cuenta su voluntad; concebidas como
objetos de tutela y protección negando su capacidad para tomar decisiones e
insertarse en la comunidad; hospitalizadas durante largos períodos en grandes
centros de internación donde sufren la ruptura de sus lazos sociales; medicadas
innecesariamente o en forma excesiva; socialmente estigmatizadas y por esto
restringidas en derechos como trabajar, estudiar, casarse, votar, tener hijos.
Este modelo lleva a destinar gran parte de los recursos en salud mental a una hospitalización
que excluye a las personas y paradójicamente favorece la discapacidad.
Es cierto que, desde el Estado y distintas
organizaciones de la sociedad civil, se viene impulsando un proceso de reforma
del sistema de salud mental. Pero los cambios requieren modificar un escenario
complejo. Se estima que en la Argentina aún existen alrededor de 20.000
personas en centros de internación en salud mental (50 por ciento en el sistema
público y 50 por ciento en el privado). En instituciones psiquiátricas argentinas
se han podido constatar graves hechos de abuso y negligencia: muertes no
investigadas, privación sensorial mediante aislamiento y diversos actos de
violencia física y sexual. Se ha hecho evidente además una importante falta de
recursos, así como el mal estado de las instituciones y la ausencia de
mecanismos de supervisión pública.
Más del 80 por ciento de estas personas permanecen
internadas durante más de un año, y muchas lo han estado de por vida (Yago Di
Nella y colabs.: Epidemiología de la salud mental con enfoque de derechos,
2011, disponible en: http://www.cels.org.ar).
El 70 por ciento de estas personas continúan institucionalizadas en hospitales
psiquiátricos por haber perdido sus lazos sociales, encontrarse en situación de
pobreza, desamparo social y familiar y por la insuficiente existencia de
dispositivos comunitarios, de acuerdo con la investigación del CELS y el MDRI
que dio lugar al informe Vidas arrasadas: la segregación de las personas en los
asilos psiquiátricos argentinos (Buenos Aires, Siglo XXI, 2008,disponible en:http://www.cels.org.ar). La situación de
deterioro subjetivo que podía observarse en las personas internadas, poco o
nada tenía que ver con los diagnósticos psicopatológicos que se enseñaban en la
facultad: fundamentalmente tenían que ver con el abandono, la pobreza y el
olvido en el que estas personas se encontraban. En 2007, el tiempo promedio de
internación en la ciudad de Buenos Aires era de diez años.
No obstante, frente a la pregunta sobre cuál
consideraban que era el tiempo promedio de internación para brindar la
asistencia necesaria a una persona en el momento agudo de una crisis por
motivos de salud mental, los trabajadores del Programa de Rehabilitación y
Externación Asistida (PREA) respondieron: “15 días”. En efecto, pasado el momento
agudo, con los dispositivos comunitarios y apoyos necesarios, esa persona puede
seguir llevando adelante su vida como todas las demás.
El PREA –dependiente del Ministerio de Salud de la
provincia de Buenos Aires– funciona en apoyo de mujeres que estuvieron
internadas en el Hospital Estévez, ayudándolas a aprender o reaprender
habilidades esenciales para la vida, a fin de que se integren en un ambiente
colectivo de casas en la comunidad. En palabras de una de las participantes del
PREA: “He estado hospitalizada aquí por tres años. Ahora estoy en el programa
PREA; hay sólo seis de nosotras en el programa del hospital. He estado en el
PREA desde el 1º de enero de 2003. Pasan un año, más o menos, enseñándote a
manejar dinero, a hacerle frente a la vida afuera. Voy a irme a vivir con otras
tres mujeres. No sabemos aún cuándo nos mudamos”.
Lucidez
La sanción de la Ley Nacional de Salud Mental
26.657, en diciembre de 2010, marcó un hito en el camino de desandar el
paradigma, todavía hegemónico en Argentina, de que las personas usuarias de los
servicios de salud mental son objetos de tutela y protección y deben ser
sustituidos en la toma de sus decisiones. Asimismo, reconoce el derecho de
todas las personas a acceder a la atención integral en salud mental de acuerdo
con sus necesidades, en un marco de igualdad y no discriminación. Este cambio
de paradigma, de objeto de tutela a sujeto de derecho, es consecuente con la
ampliación de derechos civiles para numerosos sujetos sociales, entre los que
podemos mencionar a los niños, niñas y adolescentes, las mujeres, las personas
que integran colectivos por la diversidad sexual, las personas migrantes, los
adultos mayores. El reconocimiento de la condición de sujetos de derecho para
estos grupos sociales tiene respaldo en la normativa internacional de derechos
humanos, que, desde la reforma constitucional de 1994, tiene jerarquía
constitucional en la Argentina.
En los últimos años también hubo avances
fundamentales en la ampliación de derechos para las personas con discapacidad.
La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
–llevada a la condición de ley nacional en 2008– establece que en lugar de
privar a la persona usuaria de los servicios de salud mental de su capacidad
legal e instalar un tutor o curador para que cuide sus intereses, deben crearse
condiciones que ayuden a la persona a obrar con impulsos propios: generar
políticas públicas y normativas que promuevan la dignidad inherente a la toma
de las propias decisiones, con los riesgos que ello pueda involucrar, y la
posibilidad de andar por el mundo, con todos sus peligros y posibilidades.
El artículo 16 de la Ley Nacional de Salud Mental
establece que toda disposición de internación debe contar, dentro de las
primeras 48 horas, con el requisito del “consentimiento informado de la persona
o del representante legal cuando corresponda”. En el mismo texto se aclara que
“sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de
lucidez y con comprensión de la situación”.
Ahora bien, retomemos la pregunta inicial sobre el
concepto de “cronicidad” en salud mental desde la perspectiva de derechos
humanos, que propone incorporar una mirada centrada en los procesos
psicosociales que atraviesan todo diagnóstico en salud mental. Agreguémosle el
paradigma que propone la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad, que enfatiza la necesidad de crear condiciones que ayuden a la
persona a obrar con impulsos propios, ¿no convendría conceptualizar la llamada
“lucidez para la toma de decisiones” que pide el artículo 16 como el resultado
de un proceso, y no sólo como un estado de orientación temporal y espacial? Un
proceso anclado en el acceso efectivo al ejercicio de los derechos
fundamentales y en el acceso a la información necesaria y accesible para tomar
reales decisiones informadas. Entonces, podemos hablar de la construcción de
lucidez para la toma de decisiones conforme a debido proceso.
El debido proceso es un principio por el cual el
gobierno debe respetar todos los derechos legales que posee una persona; es un
principio jurídico procesal por el cual toda persona tiene derecho a ciertas
garantías mínimas, tendientes a asegurar un resultado justo y equitativo, a
permitirle oportunidad de ser oído y a hacer valer sus pretensiones legítimas
frente al juez. El debido proceso establece que el gobierno está su-bordinado a
las leyes que protegen a las personas del Estado. Cuando el gobierno daña a una
persona sin seguir exactamente el curso de la ley, incurre en una violación del
debido proceso, lo cual incumple el mandato de la ley.
Producimos crónicos
De acuerdo con información suministrada por la
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, “los recursos para afrontar la
situación epidemiológica actual son insuficientes, no están distribuidos
apropiadamente y en algunas provincias subsiste un modelo de servicios centrado
en el hospital psiquiátrico tradicional como respuesta casi exclusiva” (Yago Di
Nella y colabs., ob. cit., 2011). Para mayo de 2011, sólo 9 de 23 provincias no
utilizaban instituciones monovalentes (hospitales destinados a una única
especialidad, en este caso salud mental) de estructura manicomial. Sigue siendo
fundamental profundizar el proceso de disminución de camas de internación en
hospitales monovalentes y su reemplazo por dispositivos comunitarios y camas en
hospitales polivalentes.
El estigma social que pesa sobre la locura es una
construcción colectiva, que no debiera definir lo que una persona es,
tratándose de un acontecimiento transitorio que afecta parcialmente su vida.
Con los apoyos necesarios esa misma persona puede seguir llevando adelante su
vida, puede trabajar, casarse, votar, tener hijos o lo que ella decida que es
lo mejor para sí.
Entonces, ¿existe la cronicidad en salud mental? No
es posible responder a esta pregunta sin atender a la histórica segregación,
invisibilización y negación de la condición de sujeto de derecho de este grupo.
Reformulo la pregunta, en su dimensión ético-política: ¿cómo se produce la
cronicidad en salud mental? ¿Por qué producimos cronicidad en salud mental?
Publicado en el suplemento Psicología del diario Página 12 el 20 de diciembre de 2012
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