Reflexiones acerca del dispositivo de Hospital de Día

Reflexiones acerca del dispositivo de Hospital de Día *

Desde una perspectiva psicoanalítico-institucional

Lic. Néstor Rivero

El presente escrito tiene como objetivo compartir y debatir acerca de cómo pensar un dispositivo de asistencia, en este caso el hospital de día. En principio cabe aclarar que el hospital de día como dispositivo de tratamiento nos antecede. Es decir, ya está instituido como un modo de respuesta ante una demanda en salud.

Por otro lado, el hospital de día al que voy a referirme fue pensado para la asistencia (en su mayoría) de pacientes con diagnóstico de psicosis en un hospital público del conurbano bonaerense. Y este equipo en particular (conformado por diferentes disciplinas: psicología, psicología social, psiquiatría y terapia ocupacional) se interroga - entre otras cosas-  ante el abandono del tratamiento de varios pacientes. Inquietud que permitió interrogar la lógica

del dispositivo vigente y pensar entonces "un hospital de día".

Interrogamos primero la demanda, la formulación de la demanda: quién/quiénes la formulan y a quiénes.

La demanda no es formulada en su mayoría por la persona a ser asistida - "el loco"-. En general la demanda es formulada por otros: un miembro de la familia, un juez, otro servicio asistencial; y es dirigida en un primer momento al Hospital. Institución que por las coordenadas sociohistóricas de su surgimiento se configuró en un representante del orden social. Se demanda así orden. Implica entonces volver al orden al loco.

En este punto se hace indispensable preguntarse de qué sujeto se trata en dicha demanda. Nos encontramos así con una suposición de individuo, individuo biopsico-social, que por algún avatar ha perdido el equilibrio de esa unidad. La respuesta esperada es entonces restablecerlo, no es posible siquiera interrogar esa supuesta unidad que definiría a la persona consultante. En el devenir histórico social la sociedad crea las instituciones que tienen por función acallar lo disruptivo. Cuando algo se manifiesta contrario al orden establecido la sociedad no se deja interrogar por ello, instituyendo discursos y prácticas

que protejan el statu quo. En este sentido particular crea y sostiene un ideal, el de re-habilitación. Hay que volver a habilitar al sujeto. Es aquí donde se piensan también dispositivos de contención y resocialización (Discurso del orden). Entonces la demanda es restituir al orden, contener y resocializar a un individuo.

Qué empezamos a hacer con esto…

Primero nos remitimos a la concepción de sujeto para el psicoanálisis.

El psicoanálisis rompe con esa ilusión de unidad y presenta justamente la noción de un sujeto dividido.

En consonancia con esta noción de sujeto la propuesta (o la apuesta) no responde al ideal de re-habilitación. Es decir, no intenta suturar la discordancia entre el ser y el Yo, domesticar al síntoma y adaptar a la cultura.

A su vez dimos lugar al análisis y los efectos de los distintos discursos que atraviesan el dispositivo (el jurídico, el familiar, el social, la moral) incluyendo desde el inicio la relación de los miembros del equipo a estos discursos y a los propios de su disciplina. Análisis que se encuentra en consonancia con la ruptura de la ilusión de unidad, ya no sólo del loco.

La propuesta así va alojando a un sujeto dividido, el análisis de los atravesamientos socio-históricos, para permitir, en lo que respecta al Sujeto la posibilidad de un decir. Un decir implicado que vaya en la línea de desinvestir los sentidos del Otro, que dé lugar a la aparición de una singularidad. Esta perspectiva exige pensar el porqué de los diferentes espacios dentro del hospital de día. Y en tanto, como dije antes, en este caso se trata de la asistencia de pacientes psicóticos, se hace necesario entender los modos en que éstos se relacionan con la institución. El psicótico en la transferencia expresa un testimonio, estamos ahí para ser testigos de ese testimonio. A su vez "El psicótico al no validar su testimonio en Otro que articule, palabra y Ley, toma al otro, al semejante, no como su alter ego, sino como el límite mismo de su palabra proferida. El otro, el pequeño otro, al psicótico le es necesario para realizar la validación de su decir" (1)

Es por esto que el estar "entre otros" acota, regula (en términos de goce) ese decir delirante. En este sentido hay tiempos y espacios diversos para decires distintos. Esto es lo que propicia el hospital de día, con sus diferentes espacios: admisión, grupo terapéutico, control de medicación, terapia ocupacional, asamblea comunitaria, asamblea multifamiliar, talleres de huerta, plástica, festejos, etc. Así, se espera que diga y haga distinto en cada lugar, contribuyendo los otros (compañeros, profesionales, administrativos) en el sostenimiento

de esas expectativas e interpelando a cada quien. No da lo mismo hablar - por ejemplo-  de las voces, del fin de semana, o de las actividades de la vida diaria, en terapia individual, en la asamblea o en terapia ocupacional; esto no implica ordenar en el sentido del Ideal, sino promover una circulación diferente del goce y un decir responsable. Por eso cualquiera puede interpelar (paciente o terapeuta) y lo que hace lazo no es lo mismo en cada caso.

En este punto cabe aclarar que no hay una jerarquización de espacios, sino que lo importante es lo que el paciente hace en ellos. Lo que fundamenta a su vez la necesariedad

del trabajo en equipo. Esta consideración es importante porque da cuenta de la interpelación de la que somos parte los terapeutas, por un dispositivo de estas características, en lo que respecta a la práctica profesional.

Por otro lado -éste fue otro punto que empezamos a pensar ante el abandono del tratamiento-  se hace necesario realizar una maniobra que comprometa al paciente en el tránsito de su tratamiento. Ayudados por la parcialidad de la asistencia de un tratamiento ambulatorio, que es de día y requiere de asistencia día por día (a diferencia de la internación) instala también la posibilidad de la ausencia, lo que contribuye a pensar modos de responsabilidad y compromiso. Y pudiendo corrernos de la demanda de ordenar consideramos la admisión como el proceso por el cual el paciente junto con quien realiza la admisión comienza a pensar un dispositivo de tratamiento para sí, favoreciendo un cambio

en la posición de objeto en la que se encuentra el loco al momento de la misma. Es decir que, validos ambos -paciente y terapeuta- de los diferentes espacios del hospital de día, se organiza un tratamiento no sostenido en el deber sino en ofertar un espacio para que un

decir singular advenga.

Aquí también nos encontramos con otro atravesamiento a considerar en un dispositivo pensado de esta manera e inserto en un hospital público: es la contrariedad entre una Ética, la del psicoanálisis y la moral presente en la demanda del Otro (social o familiar) que enuncia el discurso del Bien, atendiendo a que cada vez que se enuncia dicho discurso "el deseo de un sujeto particular está siendo contradicho" (Pommier, Gérard). Desde esta perspectiva entendemos que no respondiendo a la demanda del orden es que se hace posible

alojar el sufrimiento del loco y su familia para que en el tránsito por el dispositivo hagan lo que puedan con lo propio de su padecer.

Va cobrando forma así, un dispositivo:

·         Un dispositivo que interroga la demanda formulada.

·         Un dispositivo que no quede tomado como bloque, en el sentido del DEBE concurrir todos los días, realizar todas las actividades...

·         Un dispositivo que advertido de la existencia de un sujeto dividido permita la circulación del decir de cada paciente produciendo la trama de un dispositivo de día caso por caso.

·         Produciendo en la supuesta uniformidad la diferencia.

B I B L I O G R A F IA

- Dobón, Juan - "El Sujeto en el Laberinto de Discursos" - Algunos aportes del Psicoanálisis al campo psi-jurídico. En Lo público, lo privado, lo intimo. Consecuencias de la Ley en el sujeto. Ed. Letra Viva, 2001.

- Iuorno, Rodolfo - Dispositivos para el tratamiento de las psicosis. El Hospital de Día.

- Pommier, Gerard - El desenlace de un análisis - Ed. Nueva Visión, 1989

- Lourau, Rene - "Libertad de Movimientos" – Una introducción al Análisis Institucional. Ed. Eudeba, 2001.

NOTA

1- Iuorno, Rodolfo - Dispositivos para el tratamiento de las psicosis. El Hospital de Día.

* Publicado en Revista ENCUENTROS Clínica y Teoría Psicoanalítica. Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, Distrito XV, Noviembre de 2009.